あんしん全国宅配お布団丸洗いラクラクパックＦＡＸご注文書 おそれいりますが、この画面をプリンターで印刷していただきまして、各項目にご記入のうえ下記のご注文専用ＦＡＸ番号へ送信ください。 ご注文専用受付ＦＡＸ　【０５４−２００−２６７８】 後ほど、確認のＦＡＸまたはお電話を差し上げます。

お　名　前　（ふりがな） 　 　お　名　前 　 　郵便番号 　 　ご　住　所　（ふりがな） 　 　ご　住　所 　 　電話番号 　　　　　　　　−　　　　　　− 　ＦＡＸ番号 　　　　　　　　−　　　　　　−　 　Ｅ−ＭＡＩＬ 　　　　　　　　　　　　　　　＠ 　ご注文パック数 　　丸洗いするお布団の枚数から 　　最適な組み合わせをお選び 　　ください。 レギュラーパック（１パックで３枚分） 　　　お値段は、10,000円（税込10,500円）です 　（　　　　）パック ライトパック　　 （１パックで２枚分） 　　　お値段は、8,000円（税込8,400円）です 　（　　　　）パック お試しパック　　（１パックで１枚分） 　　　お値段は、7,000円（税込7,350円）です 　（　　　　）パック 　『お布団梱包専用袋』の 　お届け指定日 　　（指定されません場合には 　　ご記入の必要はございません） 　　　月　　　日　（　　曜日） 午前(8:00〜12:00)　　・　　12時〜14時 １4時〜16時　　・　　16時〜18時 18時〜20時　　・　　20時〜21時 　ご意見・ご要望欄 　　　何なりとご記入ください。 　 　　　※　ＦＡＸでのご注文は、お支払いの方法が『代金引換』になります。 　　　※　ご住所については、都道府県名からお願いします。 　　　※　お申込の確認のため、お電話番号とＦＡＸ番号は必ずご記入ください。